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给前列腺癌患者补充雄激素—火上浇油还是风平
时间:2019-04-27     作者:东瓯医院     浏览:182次

  随着年龄的增长,男性雄激素水平逐渐下降,性功能障碍的发生率逐渐增高。许多中老年男性出现的性欲下降主要是由于迟发性性腺功能减退症(LOH),即睾酮缺乏。但正如雌激素和乳腺癌的密切关系,雄激素和前列腺癌也存在千丝万缕的联系。在这个谈癌色变的时代,还能不能愉快地补充雄激素呢?还是只能默默地忍受性功能障碍?

  睾酮能激活前列腺癌—半个世纪的金科玉律

  雄激素与前列腺癌关系的研究始于 Huggins 教授。1941 年,他在 Cancer Research 上发表了著名的「前列腺癌研究(Studies on Prostate Cancer)」。在该研究中,3 位男性接受了 14 天的睾酮注射,其中 2 位男性报告了结果。基于 1 位治疗 14 天的患者,Huggins 教授得出结论:睾酮注射能够激活前列腺癌。该研究具有里程碑式的意义,揭示了雄激素与前列腺癌的关系,Huggins 教授也于 1966 年被授予诺贝尔奖,他是前列腺癌与雄激素研究的鼻祖。

  睾酮治疗能激活前列腺癌这一观点从此被科学界奉为圭臬。睾酮治疗对所有前列腺癌患者都是禁忌使用的,所有睾酮产品(无论是口服或是注射)均有这一警示。半个世纪以来,很少有人对此提出质疑。但随着对 LOH 治疗的逐渐增多,高睾酮水平可增加前列腺癌的风险这一观点逐渐受到挑战。

  颠覆常识—睾酮补充未增加前列腺癌风险

  2006 年,JAMA 杂志上的一篇文章对睾酮替代治疗增加前列腺癌风险这一观点进行了质疑。该研究分析了睾酮替代治疗对前列腺组织的影响。研究发现,6 个月的睾酮补充提高了血清睾酮水平,但并未增加前列腺组织内的睾酮和双氢睾酮水平。此外,睾酮补充组的前列腺组织形态、组织标志物(雄激素受体、Ki-67、CD34)、基因表达(包括 AR、PSA、PAP2A、VEGF、NXK3、CLU 等基因)并未发生改变,血清 PSA 水平和癌症发病率也未出现增加。研究者认为,睾酮替代治疗并未对前列腺组织内的雄激素水平和细胞功能造成影响。

  此后,陆续有大规模的临床研究对此进行了证实。2017 年,BJU Int 杂志上发病了 RHYME 研究的结果。该研究纳入了 999 例性腺功能减退的男性,其中 750 例患者接受了睾酮替代治疗。研究发现,睾酮替代治疗并未增加前列腺癌的发生风险。

  同样在 2017 年,J Clin Oncol 杂志上发表了瑞典的一项全国范围内的研究结果。该研究共纳入了 2009 年-2012 年的 38570 例前列腺癌新发患者,并匹配了 192838 例正常人作为对照。研究也证实,睾酮替代治疗并未增加前列腺癌的发生风险。有趣的是,研究发现,睾酮替代治疗超过 1 年时,出现侵袭性前列腺癌的风险甚至较正常人群下降。

  从基因表达水平到组织形态再到流行病学研究,上述研究均未发现睾酮替代治疗增加了前列腺癌的风险。那么如何解释这种现象呢?有观点认为这可能与「雄激素受体饱和」有关,即雄激素受体数量有限,即使睾酮水平再高,也无法与受体结合发挥作用。

  跨越雷区—前列腺癌患者是否可补充睾酮?

  前列腺癌是雄激素依赖性的,晚期前列腺癌的重要治疗方法就是雄激素剥夺,通过手术或药物达到去势的效果。那么对于前列腺癌患者补充雄激素是不是意味着天方夜谭呢?在过去 20 年,人们对前列腺癌患者出现雄激素缺乏时的治疗观念发生了天翻地覆的变化。

  2016 年,Eur Urol 杂志上发表了一篇综述,回顾了前列腺癌患者补充睾酮的可行性。研究发现,对于接受主动监测/观察等待的前列腺癌患者,睾酮治疗并未增加疾病的进展。有限的证据也显示,对于接受过治疗的局限性前列腺癌患者,睾酮治疗也并未增加复发风险或影响生存。研究者认为,睾酮治疗并非前列腺癌的禁忌症,在密切监测的前提下,睾酮治疗是安全的。

  目前指南对睾酮替代治疗的观点是:进展性或转移性前列腺癌是睾酮替代治疗的禁忌证,低危前列腺癌或有前列腺癌病史的男性不是睾酮替代治疗的禁忌证。

  可以看到,从教科书上的金科玉律再到广泛的质疑,从组织学研究再到流行病学调查,人们对雄激素与前列腺癌的关系认识逐渐加深。这也许就是科学的美妙之处。一个观点也许会在一个时间内被推崇备至,地位无可动摇。但随着时间的推移,许多结论会被怀疑、证伪和推翻。而在真相与错误的不断碰撞中,人们才更接近真理。

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